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肺結核症

應早期發現最初感染的病巢,並徹底休養。
結核症,是感染了結核菌所引起的肺部慢性感染症。
結核菌在身體之外,也是抵抗力非常強悍的細菌。稍微照射日光,是無法殺死的。
結核菌,在陰天的雪地裡,可以生存一兩個月,是一種頑強的細菌。
在細菌學上,被分為許多種類。包括了人型菌、牛型菌、烏型菌、冷血動物型菌等。
人類的結核症,尤其是日本人的結核症,極大部份(大約九十九%以上),都是人型結核菌所引起的。
牛型結核菌,與BCG(卡介苗,頁)有密切的關係。
感染與發病
病人所排出的結核菌,感染給他人的路徑,有兩條:
飛沫感染
病人咳嗽的痰中,帶有發沫。飛沫中含有結核菌。
一般人從鼻子、口腔,吸入了飛沫,經過咽、喉頭、氣管、支氣管,慢慢的進入肺部深處。
飛沬感染,是特別需要注意的感染方式。因此,必須將散佈結核菌的病人(排菌者)隔離起來。
而且,患者本身在咳嗽的時候,應當面向側方,用手帕蓋住口鼻。
並且,堅定原則,絕不讓結核菌素反應(Tuberculin Reaction,譯者註)呈陰性反應的人,及乳幼兒接近患者。
塵埃感染與塗抹感染
隨著灰塵一起飛散,而被別人吸入的感染,稱之為塵埃感染。
附著在榻榻米或地板上的結核菌,幼兒將手指伸入口中,造成的感染,以及從病人所用過的食器,直接或間接感染到結核菌的情形,稱之為塗抹感染。
應埃感染,與塗抺感染,其危險性比飛沫感染,要低得很多。
結核症患者的家人,以及公司、學校、工廠等集體生活的周圍,有結核症患者時,更容易感染結核(稱之為濃厚感染)。
從前,認為結核症是遺傳性疾病。就是因為有結核症患者的家人,容易罹患結核症。
不過,在遺傳上,可以承認,某種特殊體質的人,容易罹患結核症。
如果有結核體質的兒童,接觸到濃厚感染的環境時,那麼,感染結核症的機會,就比其他兒童,要高得多。
結核菌進入體內,而在身體的某一部位築巢之後,就會形成結核症。
結核菌在體內築巢,並不斷的繁殖子孫,將病巢擴大。這時,人類才覺得感染了結核症。
結核菌在人體的什麼部位築巢呢?可以說,九十九%以上,都是在肺部。
而且,大多數的結核症,都是飛沫感染所引起的。
除了極少數的情形,是喝了患結核病的牛,所擠出的牛奶,而牛奶中,有結核菌(牛型菌),也會引起結核症。
牛型菌所引起的結核症,病菌則會在腸內築巢。東方人患這種結核症的情形較少。極大多數,都是在肺部築巢。
肺部的構造如圖所示,像一顆倒過來的樹木,根部是氣管。
從氣管,再不斷的分為支氣管,與小支氣管,最小的分枝,只有針尖那麼細。
從支氣管的根部,大約要連續分枝十五次,最後的部位,才是肺胞
肺胞,加上所有的氣管,總稱之為肺。
結核菌,不斷的彎曲,又彎曲,慢慢的通過細小的管子,隨著吸氣,而進入最深處的肺胞。
對結核菌來說,這是相當遙遠的旅程,而且,氣管支氣管的內側,有織毛,會不斷的將分泌物,推向咽喉的方向。
所以,像結核菌這樣的異物,通常都會隨著分泌物,而被送到咽喉。
然後,隨著唾液或痰,而被排出體外。
氣管與支氣管的粘膜,原本是非常堅強的組織,少數的結核菌,是無法侵入的。
一旦,結核菌開始在肺胞築巢,保護身體的白血球,就會動員起來。
白血球能夠在細胞內,將結核菌吞噬掉,於是展開了結核菌與白血球的局部戰爭。
初感原發病巢
結核菌非常強悍,不斷的繁衍子孫,在肺胞築巢。這是,這人才覺得感染了結核症。
像這樣,從外面進來的結核菌,在人體某一部位(多半都是肺)所築的病巢,稱之初感原發病巢。
初感原發病巢,就此被治癒,或者繼續惡化下去,是一個重要問題。
大多數的初感原發病巢,都具有容易治癒的性質。因此,常常就此鈣化治癒。
從X光所拍攝的照片上,可以看到米粒大的鈣化影像。
只有極少數的人,感染了生存力特別旺盛的結核菌,或者,被感染的人,身體抗力太弱,初感原發病巢才會繼續惡化下去。
初感原發病巢的結核菌,會隨著淋巴液而流動,造成肺門淋巴腺(淋巴節)腫大。
像這樣,結核菌隨著淋巴液,而到處製造病巢的情形,稱之為淋巴行性播種。
淋巴腺,是對抗細菌感染的一個關口。在這裡,結核菌又與人體,展開了第二次戰爭。
在淋巴腺,多半也能築起相當程度的病巢,如果,在淋巴腺,就能夠防止了結核菌的侵入,那麼,就能夠將原先的初感原發病巢,以及肺門淋巴腺中的結核病巢,一起消滅掉,獲得痊癒。
初感原發病巢與肺門淋巴腺的結核病巢,這兩種變化,稱之為初期變化群。
肺門淋巴腺腫大的現象,多半隻在結核菌素反應呈陽性變化的學童期發生。
中年與老年人,決不會有因結核菌而引起的肺門淋巴腺發腫的現象。
高年齡的人,如果肺門淋巴腺發腫,多半是患了肺癌,或其他的疾病。
在肺門淋巴腺,這個第二道關口,如果被結核菌攻破時,結核菌就會沿著支氣管,向上侵入淋巴腺。
結核菌,又會從淋巴管進入血管(靜脈),結核菌隨著血液的循環,侵犯了體各部位。
結核菌所喜好的部位,除了肺部之外,還有髓膜、肝臟、脾臟、腎臟、肋膜、腹膜、眼睛、骨骼等,各種部位。
此外,從肺部出來,進入靜脈的結核菌,不久,又進入心臓。
然後,隨著血液的循環,又再度進入肺部,所以,肺部非常容易形成病巢。
粟粒結核症(參照269頁),是結核菌散佈在整個肺部的血管中,在整個肺部,製造像粟粒般細小的病巢。
在這種情況下,血液中的結核菌,容易侵入腦膜(髓膜),而引起結核性髓膜炎(319頁)。
像這樣,結核菌擴散的現象,稱之為結核菌的血行播種。
兒童容易發生血行播種。成人在肺結核症的末期,也會發生血行播種。
這種初感原發病巢,稱之為浸出性變化,雖然是很小的病巢,但卻是能夠排出結核菌的病巢。
如圖所示,從A的初感原發病巢,所排出的結核菌會散佈到B。
或者,散佈到C,以及相反方向的D,在支氣管中製造病巢。
散佈的方式,多半是隨咳嗽,而排出了結核菌,在途中,又隨著咳嗽之後的深呼吸,將結核菌送到B、C、D等部位。
像這樣,在支氣管之內,散播結核菌的情形,稱之為管內性播種。
從前面的敍述可以知道,肺結核病巢,並不是慢慢的侵蝕周圍的組織,而是,透過支氣管,轉移到其他部位。
結核症,在同一臟器中,或者在不同的臟器中,其進行速度,各不相同的。
有時,認為是處在漫長的停止期,可是,卻又突然的產生了新的病巢。
停止期的長短,也各不相同。其惡化情形,也不盡相同。
像這樣,階段性的進展,稱之為肺結核病巢的突然轉移(Schub,譯者註)。
當然,A、B兩病巢,擴大之後,有時,也會融合成一個大病巢。
此外,從肺部排出的結核菌,往往在不知不覺間,會吞入胃部。
但是,結核菌很難在胃部,建築病巢。因此,結核菌越過胃部,而進入腸中。
結核菌在腸中,會引起腸結核症(564頁)。
隨著血行性播種,或肺部其他病巢,排出的結核菌,在腎臟引起結核症時,稱之為腎臟結核症(743頁)。
其後,隨著尿液,結核菌從腎臟進入膀胱時,會引起膀胱結核症(743頁)

像這樣,結核病巢分為,管內性(肺部多半是此一類型)、血行性、淋巴行性播種,三種方式。
有時,其中的兩種,或三種方式,混合在一起,同時發生。
在全身任何臟器,都能夠製造病巢的粟粒結核症,開始時,也多半是由初感原發病巢,所逐漸演變出來的。
小病巢,是不會發燒,也沒有咳嗽等症狀。
病巢形成之後,若不經過相當時日,即使在X光檢查上,也看不出變化。
初感原發病巢,形成數個月之後,(多半是三、四週,至三個月左右),原來呈陰性的結核菌反應(Tuberculin Reaction ,譯者註),會轉變成陽性反應。
這種現象,稱之為結核菌素反應的陽轉。
為了確實掌握結核菌素陽轉的時期,因此,結核菌素反應呈陰性的人,每隔半年或一年,需要做一次結核菌素反應檢查。
結核菌素反應陽轉之後,如果運氣不好而發病時,多半在六~十二個月(偶爾也有兩年的情形)以內,在X光的檢查上,就能發現病巢。
有時,結核菌素反應陽轉後,會發生胸膜炎,另一方面,不發病的人,則具有免疫力,健康狀態會一直繼續下去。
在一生當中,此一時期,是決定罹患結核症,或者不罹患結核症的分叉點。
結核菌素反應陽轉後,極少數的情形下,會在數年,或十多年之後才發病。
所以,在青年期,以及中年期,發生結核菌素反應陽轉,並不表示完全沒有患結核症的危險。
症狀 只有初感原發病巢時,是不會有任何症狀的。
即使有更大的病巢,甚至肺部產生空洞,有時也沒有症狀。
因此,自認為很健康的人,每年也應當做一、兩次檢查。
症狀包括:
【有咳嗽】
肺部的支氣管,受到相當程度的侵害,就會引起咳嗽。
此外,發腫的淋巴腺,壓迫支氣管,造成刺激,也會引起咳嗽。
肺結核症的咳嗽,其最大特徵,就是毫無力氣的乾咳。
【有痰】
相當範圍的肺組織,變成結核症病巢時(用肉眼看,外觀呈乳酪狀,因此稱之為乾酪性變化),就會咳出痰來。
病情在不知不覺間惡化,而使肺部穿洞(空洞)時,也會有痰。
或者,支氣管內,有了結核病巢,支氣管的肌肉層,失去了彈性,也會產生咳嗽(支氣管擴張症),並咳出痰來。
如果,只有結核菌,那麼所咳出的痰,不會散發惡臭。
但是,感染結核菌的同時,在空洞中,又感染了其他種類的細菌時(混合感染),所咳出的痰,就會散發惡臭。
【微微發燒】
如果有食慾不振,腸胃不佳(便秘下痢,交互進行),逐漸消瘦等,與腸結核症的症狀時,患者會微微發燒。
此外,患有肺結核症、肋膜炎時,患者也會發燒。
病情進行緩慢時,多半不發燒,或只是微微發燒。
罹患肺門淋巴腺結核症時,通常患者也只有微微發燒的現象。
此外,如果有發高燒、頭痛、噁心、意識障礙等症狀時,就有併發膸膜炎的危險。
【肩膀.背部.僵硬痠痛】
肺尖部有疾病時,肩膀會感到僵硬痠痛。併發肋膜炎時,胸部會感到疼痛。
肋膜炎治癒後,有時依舊會感到痠痛。通常肺結核症,肩膀、背部,都不會有僵硬、痠痛的現象。
【其他的神經症狀】
有失眠、對外來的刺激敏感、悸動非常嚴重等神經症狀。
不過,這些神經症狀,都是由於對疾病感到恐怖、不安,以及長期治療所帶來的心理作用而造成的。
所以對結核症的患者,精神上的適當看護,是非常重要的。
應當瞭解,在肺結核症的初期,通常沒有症狀,或只有很輕微的症狀。
有強烈症狀時,更應該注意,除了結核症之外,是否併發了其他的疾病。
前面所提到的情形,都是指初期肺結核症而言。肺結核惡化之後,就會出現新的陰影。
而且,陰影會擴大,變得空洞化,同時併發胸膜炎。
肺結核症惡化之後,經常會出現呼吸器官的症狀。尤其是咳嗽、痰(有時是血痰),非常明顯。
同時有發燒、食慾不振、胸痛、肩酸、全身倦怠、體重減少、神經衰弱等症狀。
這些症狀,會繼續兩三週以上,對咳嗽、痰、胸痛、背痛,應特別注意。
診斷 肺部形成病巢之後,再經過幾個星期~幾個月,結核菌素反應,就會陽轉。
結核菌素反應是陰性,而肺部有病巢的情形,非常少見,大約在0.一%以下。
因此,患者應當確認,結核菌素反應,變成陽性,才能確定,肺部有病巢。
其次,最值得信賴的診斷方法,就是X光檢查。X光檢查,包括了透視、普通攝影、斷層攝影、間接攝影,以及其他的特殊攝影法。
X光檢查的每一種方法,都有其各自不同的特徵與功能。
X光檢查
X光檢查,是呼吸器官結核症的主要診斷方法。
X光檢查,不僅能夠知曉疾病的範圍(疾病的規模),疾病的性質(進行性、停止性、趨向痊癒等),有無空洞等。
同時能夠分析空洞,並且決定治療的正確方針。
X光攝影,原則上包括了,普通攝影、斷層攝影(能夠拍攝出,肺部一定深度橫斷面的照片、支氣管造影、立體攝影、擴大攝影、高壓攝影等,有些攝影需要特殊的儀器。
病菌的檢查
其次,由於結核症是感染了結核菌所引起的,因此需要檢查,有沒有結核菌。
患肺結核時,定要檢查喀痰,如果,沒有喀痰,則檢查胃液(在不知不覺間,將痰嚥下,會存在胃部之中)。
最近有人檢查喉頭粘液,有時,為了配合其他的症狀,需要檢查尿、大便、膿汁、髓液、血液。
結核菌的檢查方法有兩種,一種是抹片檢查,另一種是培養檢查。
用抹片檢查,發現有結核菌時,則以一號~十號,來表示結核菌數量的多寡。
從十號的標本上,可以看到無數的結核菌,五號的標本上,在每一個視野內,可以看到四~六個結核菌。
在一號標本上,則只能看到一個結核菌。
培養檢查,其發現率,遠比抹片檢查,要來得高。但是,培養結核菌,需要相當時日是其缺點。
結核症是慢性疾病,同樣的,結核菌的成長、繁殖,也非常緩慢。
培養結核菌,形成一個集落,需要三、四週至八週的時間。
尤其,長時間施行化學治療法之後,再培養結核菌,就需要更多的日數。
培養檢查,及抹片檢查,都能夠決定,結核菌是陽性,還是陰性。
如果是陽性,就表示確實罹患了結核症。如果是陰性,則並不表示絕對沒有患結核症。
目前,住院的結核患者當中,大多數都是呈陰性的人。
結核菌陰性者,不容易傳染給別人,同時,自己本身的疾病,也不容易惡化。
最近,由耐性菌所造成的感染,為數不少(二十%左右)。
結核菌,在長期使用藥物下,會產生耐性,因此一併檢查,對藥物有耐性的結核菌,是選擇抗結核劑時,所不能欠缺的程序。
此外,抗酸性桿菌,並不一定都是結核菌,有些是非定型抗酸菌。
要鑑別結核菌,與非定型抗酸菌的不同,必須施行菸草酸(Niacin,譯者註)試驗。
紅血球沉降反應(簡稱血沉,或紅沉)
在結核症的診斷上,紅血球沉降反應,使用得非常廣泛。
但是,紅血球沉降反應,並不結核症所特有的一種檢查方法。
一般,在罹患炎症、貧血、癌,以及妊娠時,紅血球沉降反應,都會加快。
肺結核症所施行的紅血球沉降反應,並不只是能夠做為診斷上的參考。
而且,對疾病的活動性、病勢的轉移,以及是否併發胸膜炎、腹膜炎、腸結核症,都有極大的參考價值。
健康的男子的紅血球沉降反應,一小時值,在一0毫米以下,女子在十五毫米以下的情形,才是正常的狀態。
以上是結核症的特殊診斷法,為了做正確的診斷,醫生還需要問診。
以問診,詳細詢問患者,發病的經過,引起發病的原因,生活環境不良,家族或同居者,以及同事是否有結核患者等。
同時,也要詢問患者,結核菌素反應的陽轉時期等問題。
除此之外,還要綜合病人所述說的痛苦(自覺症狀),並施行聽打診(他覺症狀)等,才能做最後、最正確的診斷。
為了針對其他的症狀,有時需要做支氣管檢查、支氣管造影、肺機能檢查等。
治療 不論任何疾病,都需要空氣、安靜和營養。
罹患肺結核症時,更需要強調空氣安靜和營養。
這三項能夠增加身體的抵抗力,稱之為一般治療法。
肺結核症在初期,是很容易自然痊癒的疾病。大多數的情形,在還沒有自覺到有初感原發病巢之前,就已自然痊癒。
即使是肺門淋巴腺結核症、肺尖結核症,也多半會自然痊癒。
肺結核症,經常都會由於身體抵抗力的增加,而自然痊癒。
其次,需要服用各種的藥物,以殺死結核菌,或者降低結核菌的生活力。
此外,也可用外科手術,將壞疸的部份(病巢)切除。
藥物治療法,以及外科手術法,合稱為原因治療法。
罹患結核症,有時會有咳嗽、喀血、食慾不振、發燒等症狀。
應當讓患者保持安靜,使全身狀態,獲得改進,以增強身體本來的自然治癒力。這種方法,稱之為對症治療法。
【一般治療法】
以前,認為空氣與營養,是治療上的必要條件。並且,勸病人在別人還在睡覺的時候,在林間散步,呼吸新鮮的空氣。
後來,發現患病時,需要安靜,因而確立了今日所採行的,空氣、安靜、營養,三大原則。
病人應當保持何種程度的安靜,可以做何種程度的運動,以及什麼事可以做,什麼事不可以做,都要依照病人的疾病狀況而定。
同時,應當參照結核預防會所制定的安靜度表,包括了日課時間表,與生活基準表。
重症者的安靜度,為一度。並有詳細的規定。健康者的安靜度為八度。
隨實際的病況,接受醫生的指示,慢慢的增加運動量,是非常重要的。
病人不可依自己的自覺症狀,而任意決定安靜度,改變生活形態。
每個人的病況,都不相同,那麼醫生用什麼標準,來決定安靜度呢?
一般包括了肺部病巢的大小、位置,活動性的程度、結核菌素反應陽轉後的期間、營養、環境、家族中是否有人罹患結核症、患者的病況如何、年齡、併發症等。
近年由於化學治療法的確立,以及治癒成果的提高,因此,三大原則的要求,己經緩和。
三大原則的實施期間,也已縮短。
【是否需要轉換居住地】
首先考慮海岸,海岸的氣候,是氣壓,高一日之間的溫度差較小,夏天比較涼爽,冬天比較溫暖。空氣,非常清潔,塵埃較少。
同時,海岸的氣候,含有豐富的紫外線(但是,日光浴多半會使病巢惡化,肺結核症患者,應當避免作日光浴)。
海岸氣候的缺點是,濕度較高(肺結核的治療,乾燥氣候比較有利)。
但是,一般說來,溫和的海岸氣候(尤其是距離海邊一公里,最為適當),對任何類型的結核症,在治療上,都有幫助。
高山(海拔一五00公尺左右),空氣清澈,紫外線豐富。
同時高山的氣候較低,風很溫和,而且空氣也很乾燥。
高山一日之內的溫度差,與海岸不同,有非常激烈的變化。
高山的氣候,對慢性肺結核症、恢復期的硬化生肺結核症、骨結核症等,非常有幫助。
在治療方法,非常發達的今天,除了生活環境特別惡劣之外,並沒有轉換居住地的必要。
但是,患者應當居住在有良好環境設施,及專門醫生,能夠攝取營養的地方。
一般來說,轉換居住地,並不是非常重要的一項問題。
【營養】
肺結核症是長期的消耗性疾病,營養治療法,從古至今,都未改變。
也就是說,所攝取的卡路里,以及食物的品質都要充分而適當。
從一般人的飲食來說,應當避免偏食,儘量攝取富含蛋白質、脂肪的食物。
【原因治療法】
一九三四年瓦克司曼發明了鏈黴素(Streptomycin,譯者註):
三十年來,各種有效的抗結核劑,被研究出來,並做適當的應用。
時至今日,誠如眾所週知,結核症已經不再是一種必死的疾病了。
現在,常使用的藥物有:
鏈黴素(Streptomycin)
Hydrazide
對氨柳酸(PAS Para-Amino-Salicylic Acid ,譯者註) 
以上三種藥物,稱之為第一線抗結核藥。
這三種藥物,除了是早期開發出來的之外,只要三種藥物併用,藥效就非常強有力。
發現新的結核時,最初所使用的標準處方,就是這三種藥物。
此外,第二線抗結核藥,包括了:
Pyrazenamide
Cycloselin
磺胺劑
Ethionamide
以及,梅哲賓夫博士,在一九五五年,所創製的
Kanamycin
Ethambutol
Caprdomycin
Biomycin
Rifampicin (一九六六年創製)
這些第二線抗結核藥,可以內服或注射。
目前已經證明,在第二線抗結核藥當中,有一些比第一線抗結核藥,更為優秀。
所以,不用考慮第一線或第二線,只要選擇兩、三種,優秀的藥物,從開始就予以內服或注射。
如此,就可以縮短治療的期間。例如,可以一併使用下列三種藥物。
Hydrazide
Rifampicin
Streptomycin
【使用藥物的注意事項】
現在的抗結核劑,要想完全殺死體內的結核菌,是不可能的。
但是,現在的抗結核劑,可以滅低結核菌的生活力,並防止結核菌的分裂與增殖(靜菌作用)。
同時,幫助患者增加自然治癒力,將結核菌症導向治癒的路途上。
同樣的藥物,長期使用時,如果結核菌對藥物產生耐性(抵抗性),那麼藥效就會消失,這是一個很嚴重的問題。
因此,需要選擇適當的藥物,讓結核菌無法產生耐性。
配合患者的病巢,以及副作用等問題,而變更各種的藥物,是很重要的。
使用藥物,必須適量,過量會增加副作用,少量,則無法產生治療效果。
萬一,結核菌對某種藥物,產生耐性,則必須更換藥物。
Streptomycin
Kanqamycin
Capreomycin
Biomycin
等藥物,會有耳鳴、重聽(尤其是老年人)、目眩等副作用。
對氨柳酸(PAS Para-Amino-Salicylic Acid ,譯者註)有胃腸障礙、發燒、發疹等副作用。
Hydrazid 的副作用,雖然比較少,但對某些人,則容易導致出血。
Pyrazenamide,則會造成肝臟障礙、關節疼痛等副作用。
Cycloselin(這是由Streptomyces –Orchidaceus ,或S. Garphalus,或S. Labendulae 的培養液,所分離出來的抗生素,譯者註),會引起目眩、痙攣、精神錯亂等精神障礙。
Ethionamide,會造成食慾不振、嘔吐等胃腸障礙。
Ethambutol,會造成視力障礙、視野狹窄、肝臟機能障礙等。
Capreomycin,除了前述的副作用之外會造成發燒、發疹、重聽、耳鳴、目眩、頭痛等各種副作用。
Biomycin,除了上述副作用之外,還會造成腎臟障礙。

Rifampicin,會造成胃腸障礙、肝臟障礙、過敏性反應,並引起血小板減少症,造成容易出血的現象。
藥物的使用,應配合病巢的大小,每次應當使用足夠的份量。
將兩種藥物、三種藥物,或四種藥物,同時使用(併用治療法),不僅能夠增加藥物的效果,還能減低結核菌的耐性。
所以,抗結核劑的使用原則,就是採取併用治療法。
每種藥物,對病巢的作用,都有不同的特徵,所以,醫生會針對病巢的性質、時期,作詳細的考慮,慎重選擇藥物。
患者不可任意服藥,任意更換藥物,任意減少藥量。
患者應當自始自終,遵守醫生的指示,來服用藥物。
從抗結核菌的藥效來分類,那麼,
Hydrazide
Rifampicin
Streptomycin
等,屬於A級
Kanamycin
Ethambutol
Caprdomycin
Ethionamide
等,屬於B級。
其他的藥物,則屬於C級。
化學治療法,需要正確地連續使用藥物。如果,使用的時間,不夠充分,那麼,就有再度發病的危險。
再度發作時,藥物的效力,就不會像第一次使用那麼有效。
尤其,使用幾個月藥物之後,又休息幾個月,這樣的斷續治療法,不僅會降低藥效,同時會使結核菌產生耐性。
比方說,僅靠藥物,就能治療的病巢,如果一開始,就使用正確的藥物,足夠的份量,一直服用下去,很快就能痊癒。
以前採用長期的化學治療法,而現在,則傾向於強力的化學治療法。
根據現在的研究,希望使用藥物,在六個月之內,就能治療。
通常,開始使用藥物後,應至少連續服用六個月,再決定是否僅靠藥物,就能治癒,或者,還需要施行外科治療法。
化學治療法,如果有效,通常在三個月之內,最遲在六個月之內,結核菌素反應就會變成陰性。
從X光照片上,就可以看出,病況已經大為改善。在此一時期,醫生需要決定,是否需要施行外科手術的治療。
由於化學治療法的進步,每年有許多患者,僅靠藥物就獲得痊癒。
大約七0~八0%的患者,僅靠化學治療法,就能夠痊癒。
肺部有空洞的患者,根據一九七三年的結核實態調查,有七五%的患者,僅靠化學治療法,就獲得痊癒,而完全康復。
目前的結核症,多半都需要繼續治療一年、一年半、或兩年。
【外科治療法】
肺結核菌,只要在初期發現,早期治療,那麼僅靠藥物,就能夠治癒。
但是,要早期發現肺結核症,是相當困難的,因此,常常失去了早期治療的機會。
多半在沒有症狀的期間,病情已經惡化,而等到形成空洞之後,才被發現。
肺結核症的治療,也可說是對空洞的治療。藥物,是很難徹底治療空洞的。
在這種情形之下,就必須施行外科治療法,才能達到治療空洞的效果。
外科手術有兩種方法,一種是虛脫治療法,就是將肺縮小(使其萎縮),然後治療病巢。
另一種是直接治療法,也就是直接將肺部病巢切除的方法。
虛脫治療法,又分為:
人工氣胸術(將空氣注入胸膜腔)
人工氣復術(將空氣注入腹膜腔,將橫隔膜,從下往上推擠的方法)
橫隔膜神經麻痺術
胸廓成形術
不過,這些方法,目前已很少使用。
橫隔膜神經麻痺術,能夠停止橫隔膜的呼吸運動(多半隻有單側)。
橫隔膜神經麻痺術,是施行肺切除術時,在特殊的情況下,所採用的補助手段。
胸廓成形術,是將軍側,有時是兩側的肋骨,切除五、六根。
同時將胸膜剝除,使肺部萎縮,以限制肺部的呼吸運動,使支氣管內的空氣,無法暢通。
這樣,氧分無法充分供給,就能夠使結核菌的新陳代謝,變得衰弱。
直接治療法,又可分為:
肺切除術
空洞切開術
空洞摘除術
空洞吸引術
外科治療法當中,九0~九五%,採用肺切除術,予以治療。
有三%採用胸廓成形術。肺切除術,是肺外科的主要手術。
在日本,每天大約有二000名患者,接受肺切除術。
日本結核患者中,需要治療者,有八十萬人,其中的0.四%,接受了外科治療。
在施行手術之前,需要對肺機能,做精密而詳細的檢查。
此外,還需要檢查心臟的機能、血壓、腎臟、肝臟的狀態等。
同時,還要檢查副腎皮質的狀態、出血、止血的問題。以及有沒有血液疾病等。
在手術前,做了如此萬全的檢查,同時,由於麻醉術,以及輸血的進步,手術的安全度,已經大為增加,患者可以放心。
在肺切除後,直接死亡的情形,只有0.五~一%,比例非常小。
在接受外科手術之後,為了徹底治療殘餘的小病巢,患者在一定期間(大約一年左右,或一年以),應繼續施行化學治療法。
【治療的期間】
由於化學治療方法的進步,採用化學治療法,使用適 當的處方,做連續而規則服藥,就能夠獲得完全的痊癒。
因此,空氣、安靜、營養,三大原則,已變成不太重要。
住院治療的病例,已大量減少,住院的期間,也已縮短。
在歐美,主初次治療,應儘量縮短時間,只需住院二~三個月。
但是,高齡者因再度發病而住院時,無法很快出院。
【肺結核症的痊癒】
經過充分的治療,到結核症治癒為止,必須滿込下列條件,才能算是痊癒。
一般狀態良好,紅血球沉降反應正常,並接近正常值。
咯痰、喉頭粘液、胃液等培養結核菌,連續三個月以上,都已陰性化。
X光照片,顯示病巢的陰影,已經消失,或已經乾而安定。
但是,即使能夠足上述三種條件,並不能夠保證,以後不會再發,或惡化。
所以,患者應當常年過有節制的生活,並接受健康管理(後照顧,After Care ,譯者註)。
尤其,高齡者會在不知不覺間,罹患糖尿病,而導2致肺結核的再度發病。
因此,罹患糖尿病時,應特別注意。
血痰與喀血
細小的血管,受到侵害,就會造成血痰。較粗的血管破裂,就會引起喀血。
結核症患者的半數,在疾病的演變過程當中,都會發生血痰或喀血。
在初期,有滲出性病巢時,微血管破裂,會造成血痰。
病情惡化後,在肺部形成空洞,就容易引起喀血的現象。
對血痰與喀血,需要保持安靜,並接受適當的治療。
其次,病巢治癒後,變得瘢痕時,以及,支氣管結核症治癒後,變得結締組織化時,其中細小的靜脈,發生破裂,就會產生血線(痰中混有線狀的血絲),或血痰。
這種現象,並不表示,病巢發生惡化,而是一種治癒後,所引起的後遺症,不須要擔心。
尤其,高齡者罹患動脈硬化症,或高血壓,發生血線與血痰的可能性很高。
一般日光浴、海水浴、身體疲勞,都是喀血的誘因,應加注意。
患者應當請醫生,詳細檢查喀血的原因,喀血時,應當保持身心的安靜。
患者雖然可以用冰來冷卻患部,但是,在醫學上,這樣並沒有太大的效果。
患者應當冷卻心臟部,保持情緒的平和、精神的安靜,是非常重要的。
應當請醫生注射止血劑,並服用藥物。發生大喀血時,則需要輸血。
輸血不僅能夠補充分血液,並且,能夠產生促進止血的效果。
飯食應當選擇容易消化者,但是,不可吃得太飽。因為,重複喀血時,胃部如果發脹,會引起嘔吐者非常痛苦。
大量喀,血最多四~七日,就會停止,患者極少因為喀血,而造成失血過多,導致死亡的。
血痰,有時會持續數月之久,因此患者應當專心治療病巢,而不應去注重止血。
長期臥病在床,體力會衰退,有時,甚至連喀血的力氣都沒有。
這様,就容易引起大喀血,使血液堵塞支氣管,引起呼吸困難,導致窒息死亡。
肺活量較小的患者,尤其是病巢目反側胞膜,發生肥厚,以及橫隔膜發生癒著的病人、老人、重癥結核患者,體力非常微弱,應特別加以注意。
喀血,並不是只有在罹患肺結核症時,才會發生的。
罹患肺癌、肺化膿症、肺炎、支氣管擴張症、循環器官障礙、肺梗塞等疾病時,也會發生喀血。
年輕人有喀血現象,多半是罹患了肺結核症應當接受肺結核症的精密檢查。
通院接受化學治療
住院一段時間,接受治療,雖然非常理想。不過如能早期發現,一開始,就做通院治療,服用藥物,也能達到與任院相同的效果。
什麼樣程度的患者,能夠做通院治療,需要經過種種的檢討,才能決定。
即使病症非常輕微,也應當在患病初期,做短時間的住院。
這樣,夠確實掌握患者的病情。
然後,患者可以一面上學(上班),一面受治療。
患者應當注意自己的健康,生活要有節制才能增加治療的效果。
目前,化學治療法非常發達,患者如果做些適當的運動,則能夠提高治癒的成績。
看護問題
一旦住進醫院,或療養所,患者就應掌接受主治醫生、護士的指導與指示,專心療養。
如果因為種種的原因,無法住院,而必須在自宅療養時,看護的問題,對病人以及家人,都是非常頭痛的問題。
肺結核症的患者,容易女變得神經質,對任何事,都不滿意。
而且患者容易發怒,同時精神上的不安定,對疾病有顯著的影響。
【看護的要點】
保持病房的清潔、整齊,讓病人能夠維持開朗、愉快的心情。
飯食,除了注意營養的平衡之外,不必花太多的費用。應設法促進患者的食慾,如經常更換食器之類等等。
長期療養的生活,必須在看護上,切實注意患者的情緒,讓患者保持樂觀的心境。
食器,應當煮沸消毒,衣服、寢具,應當做充分的日光消毒,尤其對痰,應當做適當的處置。
上述四項非常重要,在實際看護上,必須加強患者的信心,以及與疾病奮鬪的決心。
家人應當以愛心與誠意,來看護患者。
預防 活動性肺結核的患者,尤其是痰中會排出結核菌的開放性患者,必須接受隔離治療。
應當注意身體的健康,增加抵抗力,使結核菌侵入後,也無法發病。
目前日本,開放性患者,大約有十萬人,其中只有三成,需要做住院隔離治療。
因此,應當儘早接受人工免疫,也就是接受結核預防法的卡介苗(BCG )的接種。
卡介苗是結核菌中的牛型結核菌,在培養基,中繁殖三百次,所形成的。
卡介苗,已經不會使人體感染結核症,接種這種生菌疫苗之後,人體對結核症,就產生免疫力,非常的方便。
也就是繁殖無數代之後,環境完全改變,形成的變種(發生變異),就是卡介苗。
目前,在結核的預防接種上,卡介苗被廣泛的使用。
首先,需要施行結核菌素反應,對陰性反應者(以及擬陽性者),施行苗疲廣泛的使用。
三~六個月後,結核菌素反應即成陽性(即獲得免疫力)。
卡介苗的效果,在英國已經確定達二分之一,至少能夠維持七年半。
因此,卡介苗的接種年齡與時期,自一九七四年開始,有了巨大的改變。
卡介苗的接種時期分為,
滿四歲時,接種一次。
小學一年級時。
初中二年級時。
共接種三次。
再者,患者的家屬,疾病蔓延地區,如果有接種卡介苗的必要時,可以在定期之外,做預防接種。
接種前,應做結核菌素反應檢查。
預防接種,採用經皮接種法,副作用較少。
卡介苗的接種效果,根據英國的研突(一九五0年開始),接種者的發病率,在五年之內,是非接種者的五分之一~七分之一。
經過十年,接種的發病率,仍然在非接種者的二分之一以下。
其次,初感原發病巢,會演變成結核症,因此,學者希望能夠在早期,控制住初感原發病巢。
如果,知道結楨菌素反應陽轉的時期,那麼,就可以把握初感原發病巢形成的時期。
在此一時期,施行化學治療法(特別應使用,Hydrazide),積極地防止發病。
這種方法,稱之為化學預防,能夠確實控制初感原發病巢。
在日本,讓患者內服抗結核劑,六個月之久,然後做十年的觀察。發現服藥者與未服藥者,發病的比,例相差二分之一。
患有結核症的家族中的幼兒,或學童,發現結核菌素反應陽轉之後,應立刻做化學預防。
早期發現,早期治療,是治療結核症的鐵則。同時預防核,也是非常重要的。
結核菌素反應陽性者,應當做X的間接攝影,尤其是陽轉患者更不只需要做一次X光檢查。
其後,每隔三個月,或者身體狀況不佳時,應重複做X光檢查。
這種檢查,應繼續一、兩年,如果間接攝影,還有疑問,則需要做X光的直接攝影(大攝影)。
有必要時,可做斷層攝影,以及驗痰等精密的檢查。
在集體健檢查時有一些中年人、老年人、主婦等,為了怕麻煩,而不接受檢查。
同時,有許多人認為結核症是年輕人的疾病。事實上,應當每一人都接受檢查。
最近,高齡者也常常有罹患結核症的情形,而且,檢查的時候,常常可以發現其他的疾病。
所以應當澈底接受結核症的檢查。
後照顧(After Care)與復健(Rehabilitation,譯者註)。
肺結核症的演變,是長期性的,而且有復發的危險。
所以,治療結束後,也應當長年做健康管理(應常做X光檢查,與驗痰)。
此外,生活、工作,都有接受指導的必要,這些措施,稱之為後照顧(After Care)。
結核菌完全消失且達到一定程度的痊癒之後,必須回到社會,恢復工作。
有的人,回到原來的工作崗位,有的人,因治癒的狀態,需要更換工作。
更有一些人,需要在特殊機構,接受職業訓練,這些都是社會復健(Rehabilitation,譯者註)的重要問題。
可是,其中有些人由於病巢的恢復狀態,並不十分良好,或者肺機能衰退,這些人,即使有很高的工作慾望,也往往很難找到適當的工作場所。
這種情形下,當然需畏社會給予適當的救濟,才能解決問題。
而遺憾的是,目前,對結核恢復者、肺機能衰退者、體障礙者的救濟與照顧,尚未十分健全。
結婚、妊娠、與育兒
身心過度疲勞,以及生活環境的變化,對任何疾病,都有不良影響。
結核患者結婚生活,雙方應當充分瞭解,是非常重要的。
宥節的夫妻生活,是不會促使肺結核症發生惡化。
以前認為,患肺結核症的人,應當立刻施行人工墮胎。
事實上,肺結核症,對懷孕並不會產生嚴重的影響。
隨疾病的狀態,和醫生仔細商量,可繼續懷孕,同時服用抗結核劑(對胎兒完全不會有不良影響)。
妊娠,生產,使母體變得衰弱,會促使結核巢,變得活化。
所以,孕婦應當與專門醫生,仔細商量,生產後,患者是無法承受育兒的辛勞的。
因此,應當將乳幼兒託給親戚,或特殊的機構來撫育。
尤其,母親有排菌的危險時,應當絕對將乳幼兒託別人撫養。
授乳,會使乳幼兒感染肺核,而且,育兒對母體,是極大的負擔。
因此,結核症患者,生產之後,是不可自己來哺乳的。
結核的知識
結核的現狀
細核是結核菌造成的傳染病。
在沒有藥物能夠控制結菌的時代,結核一直是死亡的第一位,或第二位的疾病。
在鏈黴素(Streptomycin)發現後,又產生了許多種抗結核劑。
現在,結核的患者,已經大量減少,在日本,結核已經降到死亡疾病的第八位了。
在日本,大約有一五十三萬人患有結核病,每年有一萬五千人,因結核而死亡。
死亡的數目,不僅已經減少,而且,結核這種疾病的性質,也已經改變。
青少年的結核患者減少了,中老年患者卻開始增加。
其次,肺結核以外的結核患者,也明顯的減少。
感染與發病
肺結核患者的唾液或鼻液,會將結核菌散佈在空氣中。
健康人吸入了結核菌,就會感染結核症。
以往,陰性的結核菌素反應(Tuberculin Reaction) ,這時,就會呈陽性。
但是,感染之後,並不一發病,發病的人很少,只是一些身體特別不好的人,才會發病。
容易發病的因素,包括了:年齡(乳幼兒、或思春期)、過度疲勞、營養不良、妊娠、糖尿病、硅肺等,各種因素。
發病之後,肺中會有病巢,同時肺門淋巴節會變大。
進一步,侵入血液之中,就會蔓延到全身各個部位。
於是,就會引起了粟粒結核症、結核性髓膜炎、腎結核、骨關節結核等疾病。
此外,也會引起胸膜炎,及腹膜炎。
更進一步惡化下去之後,肺部的病巢,就會擴大,形成空洞。
空洞中所排出的結核菌,會隨著咳嗽與痰,而傳染給別人。
這些結核菌,會在患者體內,擴散到其他的部位。
因此,會引起喉頭結核,或腸結核等結核性的疾病。
預防
首先,應當避免吸入結核菌。
有乳幼兒的家庭,如果發現了結核菌的患者,應立刻予以隔離。
預防結核的第二個原則,就是即使感染了結核菌,也應設法使其不發病。
因此,需要做預防注射(卡介苗,即BCG)。
用人工的方法,使結核菌素反應,陽轉,製造免疫力,最為確實。
可是,原本結核菌素反應,就呈陽性的人(在不知不覺間,感染了結核菌,而很幸運,沒有發病的人),卡介苗是不會產生效果的。
發病的過程,非常緩慢,有時會被誤認為是感冒,多半沒有自覺症狀。
所以,應當定期作 X光檢查。以期早日發現,是非常重要的。
結核病的減少,主要是由於抗結核劑的研究成功,同時,卡介苗與定期檢查的功勞,也不容否定。
現在,結核患者較多的社會階層,是沒有接受卡介苗的中年,及老年人。
此外,沒有接受定期檢查的小企業的員工、主婦、以及無職業的人,也容易患結核。
結核與飲食
在沒有抗結核劑的時代,患者只能增加身體的營養,以求獲得抵抗力,來治療結核。
但是,現在由於有了有效的藥物,營養已不像以往那樣,受到重視。
然而,營養不良,會明顯地,使疾病惡化。
所以,應當避免偏食,保持營養均衡,同時,並沒有那一種食物,對治療 結核是特別有幫助的。
中老年人,患有高血壓、糖尿病的時候,應當限制飯食。
即使,限制飯食,只要正確地使用抗結核劑,就能夠將結核治療。
女性與X光攝影
X光會對年輕的細胞,造成障礙。
因此,妊娠中的女性,受到X光的照射,胎兒就有形成畸型的危險。
即使不在妊娠中,卵巢受到大量的X光,卵細胞會被破壞,而成為不妊的原因。
此外,不問男女老少,X光會侵害骨髓,或血液中的年輕白血球。
白血球受到X光的侵害之後,就會引起白血球減少症。
肺結核的預防,以及肺結核的早期發現,需要做定期的X光檢查。
有很多女性會擔心,接受X光檢查,是否會成為不妊的原因。
但是,這種X光檢查,並不照射下腹部,而只照射胸部。
更且,肺結核的X光檢查,每年只做一次或兩次,因此對生育不會發生影響。
此外,患有肺結核的孕婦,每隔幾個月,就要照射一次胸部的X光。
這些孕婦,擔心胎兒會變成畸型,往往不願意接受X光照射。
但是,對孕婦照射X光時,腹部會擋上一塊鉛板,所以不必擔心。
而且,有造成胎兒畸型可能的時,期只不過是妊娠最初的八個星期而己。
只要最初的八個星期,避免照射X光,就不會引起胎兒的畸型。
如果擔心在還不知道己經妊娠的情況下,照射X光,可以在月經開始後十日之內,照射X光。這樣,就不會影響胎兒。
產後,如果延誤了X光照射,有時會延遲肺結核症惡化的發現時機。
非定型抗酸菌症
與肺結核症非常相似
最近,對引起與結核菌症相似疾病的細菌,非常重視。
非定型抗酸菌,是抗酸菌的一種,所謂抗酸菌,是細菌經過染色,在顯微鏡下觀察。一度染色之後,用酸無法使其脫色的細菌,即為抗酸菌。
結核菌與痲瘋菌,都有兩種,一種能夠使人類患病。另一種,則不會使人患病(非病原性的細菌)。
最近,在世界各地發現,這種非病原性抗酸菌,會引起肺部、髓膜、淋巴節、關節、皮膚等處的疾病。
因此,將這種會引起疾病,稱之為非定型抗酸菌型。
成人肺部被侵害的情形很多。兒童,則多半頸部淋巴節受到侵害。
最常見的,肺部的非定型抗菌症,不論是從病理學上(用顯微鏡檢查病巢),或者,用X光檢查,都與肺結核症酷似,很難鑑別。
症狀 與結核症相同,患者很少有自覺症狀。
仔細檢查,常常會發現,有與肺結核症相同的空洞。
並且,患者會有血痰和喀血的現象。
過程 非定型抗酸菌症,是慢性的疾病。演變過程,一般都很良好。
惡化到某種程度之後,就變得不易治療。
患者不會直接傳染給健康的人,而健康人的痰、漱口水、便糞當中,常常會發現非定型抗酸菌。
所以,非定型抗酸菌,是如何傳染,如何發病,至今尚未明瞭。
不過,非定型抗酸菌的傳染力,非常微弱,則是一項明確的事實。
因此,沒有將非定型抗酸菌症的患者,予以隔離的必要。
診斷 需要將痰,做細菌學上的種種檢查,以確定是否含有非定型抗酸菌。
也就是需要培養性狀,並測定對動物的病原性,然後做菸草酸試驗(Niacin Test,譯者註)。
同時,還要檢查,對藥劑的耐性。
非定型抗酸菌,會顯示出,與結核菌完全不同的性狀。
在日本,非定型抗酸菌,目前有六00個病例,並且有逐漸增加的趨勢。
現在已經是肺部有陰影,而不能立刻診斷為症的時代。
治療 能夠治療結核症的抗結核劑,對非定型抗酸菌症,完全無效。
其他藥物,對這種疾病,也沒有什麼效果。
病巢固定在肺部的某一部位時,可以施行肺切除術。
不過,將患部切除後,往往還會再度發病,所幸這種疾病的演變過程,比較溫和。
非定型抗酸菌型,在治療上,是一種很麻煩的疾病。
老人結核症
自覺症狀很少,容易傳染給別人。
通常,老人(五十歲以上)的肺結核症,病巢多半都很陳舊,而且,病巢都已高度惡化。
老人結核症,多半以前都重複不斷的,接受過化學治療。
結核菌對藥物,早已產生了耐性,不論是外科治療法,或內科治療法,都很難根治老人結核症。
老人結核症,並不是到了老年才罹患的結核症。多半在表少年期,已經感染。到老年時才惡化。
這些患者,通常只有咳嗽和痰,而沒有其他特殊的自覺症狀。
因此,往往有些人會說,我家的老人家,痰特別多,又有哮喘現象。
這樣,在不知不覺間.老人結核症的患者,就會將結核菌,傳染給家人。
尤其是兒童,應當特別預防,以免受到傳染(肺結核症,564頁)。
現在,在日本的國立療養所之中,老人結核症的死亡原因,有半數,是由於肺機能衰退,所造成的。
另有三分之一,是患有肺結核症的同時,又患有其他的成人病(中風、癌、肺炎、糖尿病等),結果導致死亡。

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