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治療冠狀動脈狹窄 什麼狀況下 需裝心臟血管支架?

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文章出處:常春月刊 344期

血管支架的運用提供患者開刀外的另一個選擇,與開刀相比,破壞性與風險都較低,但只是治標的方式,並不是治本之道。


63歲的陳先生日前因急性心肌梗塞被家人送往急診,經會心臟內科醫師,緊急採取心臟血管支架置放手術後,撿回一命。血管支架提供冠狀動脈狹窄的患者一個非開刀的治療方式,但可不是所有患者全都適用,患者必須先跟醫師就各自的病情進行討論,在開刀、支架與藥物之間,選擇最適合的治療方式。


前總統李登輝因心臟血管阻塞,陸續置放多支血管支架,也讓血管支架受到患者的關注。雙和醫院心臟內科主任劉如濟表示,血管支架問世是治療冠狀動脈狹窄的重要發展,可克服過去採用氣球擴張術的缺失。


以往,當從心導管檢查中,看到患者的血管有狹窄的現象時,多是開刀採取冠狀動脈繞道手術,直至約30多年前開始採用氣球擴張術,藉由球囊將血管旁的動脈硬化斑塊壓扁,但因其病理作用仍然存在,半年內約有3~5成會再出現狹窄的情形。


為了克服此缺失,醫界後來在氣球外加上網狀金屬物質,撐住血管後再取出氣球,留下金屬支架在血管內腔撐住狹窄的病灶。心臟血管支架的臨床使用已有約20年之久。而台灣則在1995年執行第一例心臟血管支架置放手術。


血管支架可直接撐住血管,理論上可以克服血管再狹窄的缺失,但臨床運用上卻發現,即使裝了支架仍然無法完全避免血管再狹窄的問題。


劉如濟指出,當血管細胞被撐開後,內皮細胞也會產生反應,血管平滑肌細胞也會增生,往支架的網狀空間中生長出新的血管組織,再次造成血管管腔的狹窄。雖然再狹窄的機率比以往的氣球擴張術來得低,但仍會造成臨床上的困擾。


分「一般支架」與「塗藥支架」


目前臨床上應用的血管支架可分為「一般支架」與「塗藥支架」兩大類。一般支架純粹是將血管撐開,半年內約有20%~30%會有再狹窄的機率,為了克服血管再狹窄的情形,之後則有塗藥支架問世。塗藥支架藉由藥物的作用,可以抑制細胞增生,降低血管再狹窄的機率,使用塗藥支架一年後,血管再狹窄的機率少於1成。


血管支架雖然可以將血管狹窄處撐開,但置放支架後,因血流對外來物質產生反應,血小板會形成血栓,堵住支架,血栓的形成還會隨著時間而微幅增加,且早期塗藥支架的血栓問題引起廣泛的注意。


由於採取血管支架置放術後,會有血栓的問題,患者術後必須服用抗血栓藥物,以降低支架血栓的形成。早期認為使用阿斯匹靈可以預防血栓形成,後來發現光服用阿斯匹靈並不夠,必須再加上其他抗血小板的藥物,利用兩者藥物的不同作用機轉,才能達到抑制血栓形成的目的。


 


臨床上,若採用一般的血管支架,健保給付的雙重抗血小板藥物時間是3個月,但臨床上會建議患者延長服藥時間到半年以上;但若採用塗藥支架,服藥時間要更長,健保給付的雙重抗血小板藥物是9個月,但建議可延長到1年以上的時間。


一般支架與塗藥支架除了手術後血管再狹窄的機率不同、血栓形成的風險有異外,費用也有差別。若符合血管支架置放的適應症,健保有給付一般支架的費用,但若患者要採用塗藥支架,則必須補足差額。差額視塗藥支架的品牌不同,約從5萬元至7萬元不等。


非所有的血管狹窄都可用


血管支架的問世雖然提供冠狀動脈狹窄的治療選擇,但並非所有的血管狹窄都可採用支架置放術,還是必須經過醫師審慎評估。


對於急性心肌梗塞的患者而言,置放血管支架是救命的處置方式,置放支架後,可以直接打通阻塞的血管,減少心臟組織壞死。


為了搶救性命,且減少心臟組織壞死的機率,發生心肌梗塞到裝置支架的黃金時間宜控制在12小時內,雖然患者從急診進到醫院,直到裝置支架的時間,目前已可控制在90分鐘以內,但有些患者在院外已拖了很久的時間,到醫院時已超過12個小時,再裝支架的幫助有限。


劉如濟很遺憾的說,心臟組織無法再生,一旦已經壞死,即是不可逆的傷害,且超過12小時,因組織在血流缺氧後再灌注,反而可能造成心臟的傷害。


對於急性心肌梗塞的患者來說,置放血管支架是救命的選項,但若是慢性心血管疾病患者,是否接受血管支架可就得經過審慎評估,在血管支架、冠狀動脈繞道手術與藥物治療等選項中,找出最適合自己需求的治療方式。


劉如濟表示,如果狹窄的位置在左主幹血管,一般而言並不太適合採取支架置放手術。目前的研究都顯示,若是主幹血管狹窄,置放支架的長期預後並不比冠狀動脈繞道手術來得理想,尤其是左主幹分支部有狹窄病灶或合併多條血管狹窄者。畢竟置放血管支架只是處理病灶,但繞道手術則是直接提供另一條血流通路。雖然有些病人害怕開刀,不太願意接受冠狀動脈繞道手術,但開刀即使有短期風險,例如麻醉等,但只要手術成功,可減少重複血管重建術的機會,這是冠狀動脈繞道手術的優勢。


支架太多,血栓風險提高


此外,接受血管支架置放術後,需要服用半年至1年不等的雙重抗血小板藥物,以預防血栓形成,如果短期要開刀的患者,包括牙科治療等,在暫時停藥的過程中,即有可能因支架血栓而出現嚴重的風險。


曾有一名患者,在5年前接受冠狀動脈左主幹多支塗藥血管支架置放手術,術後持續服用抗血栓藥物,但因為要拔牙而停藥5天,不料卻因急性心肌梗塞而求診。經心導管檢查發現,患者置放支架的血管,形成一大片血栓,血流完全過不去,雖然經緊急清除血栓,暫時緩解病情,但患者最後仍不幸因心臟功能衰竭離世。美國心臟學會即認為,在左主幹血管裝置支架並不是適合的處置。但隨著支架的進步已有較多的數據顯示合宜的病人在1~2年的短期預後上,血管支架置放可能並不輸繞道手術的治療,但仍需評估實際的臨床狀況而定。除了左主幹道血管阻塞並不太建議採用血管支架置放手術外,如果三條冠狀動脈血管全都堵塞,也不太適合裝置血管支架。


劉如濟表示,除非有特殊狀況,一般裝置支架的數量不宜太多,如果3條血管都有狹窄的現象,開刀是比較建議的處置方式。因為支架只是將狹窄的血管撐開,並沒有改變疾病的本質,且需要裝設的支架太多,相對地提高支架的血栓風險,再加上有多處狹窄,不易完整重建病人血管,日後發生再狹窄的機率也會比較高。


需與醫師討論最佳方式


若患者狹窄的血管多達3條,醫師建議若臨床上血管病灶支架可能效果不佳者,可以冠狀動脈繞道手術為優先選擇。研究顯示,如果只有12條血管狹窄,採用冠狀動脈繞道手術與裝置血管支架的患者,長期的術後存活率相當,但支架的侵入性較小,住院天數少,恢復較快。但若是3條血管狹窄,一般而言,採取冠狀動脈繞道手術的術後長期存活率及再次手術的比率優於血管支架。不過臨床上, 還是要個別評估每個病人不同的身體狀況,選擇比較適合的治療方式。


劉如濟表示,血管支架問世可讓害怕開刀的患者有另一個選擇,但支架只是處理血管狹窄的選項之一,並不是唯一的選擇,患者必須要先與醫師就自身的病情詳細討論後,再就不同的治療方式進行評估。裝置支架半年後,約有1~3成的患者會出現再狹窄的情形,並不是一勞永逸的治療方式,且因有血栓形成的疑慮,患者術後必須遵從醫囑,服用抗血栓藥物,這是患者術後必須要特別注意的部分。


除了服用抗血栓藥物之外,患者術後還要注意飲食控制,並維持健康的生活習慣,少吃油炸食物、不要抽菸、多運動,若有糖尿病等心血管疾病相關的危險因子,必須好好控制,否則可能增加再狹窄的機率。


除了視血管狹窄的位置與嚴重度,評估採用血管支架,或是開刀進行冠狀動脈繞道手術外,有些患者的血管狹窄情形並不急需進行侵入性治療,可以先服用藥物,控制高血壓、高血糖與高血脂等三高問題,以預防心血管疾病病程的進展。


只能治標,無法治本


目前健保在血管支架的給付方面有明確的適應症規範,但劉如濟認為,健保的規定無涵蓋每種臨床狀況,臨床上仍有些患者雖然不符合健保給付支架的規定,但臨床症狀及心臟缺氧的狀況顯示病人可能因支架擴張後獲得改善,病人及家屬仍可決定是否自費接受血管支架置放。


有些患者經常感到胸悶,置放支架後,因血流量較高,患者的症狀得以獲得緩解,這類支架置放的效益不是直接降低死亡率,而是改善患者的生活品質。


血管支架的運用提供患者開刀外的另一個選擇,血管支架可以改善患者的症狀,或是吃藥無法治療的病灶,且與開刀相比,破壞性與風險都較低,但不可諱言,血管支架的置放只是在狹窄的血管內進行局部的擴張作用,是治標的方式,並不是治本之道。除了視狀況選擇治療方式之外,患者術後也要按時服藥、戒菸,降低危險因子對心臟血管的傷害,才可獲得完整的治療。